Синдром подключичного обкрадывания

Брайан Дж. Поттер и Дуэйн С. Пинто

Впервые опубликовано 3 июня 2014 г.

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой (2019)

Презентация случая

90-летняя женщина, которая 15 лет назад перенесла операцию по шунтированию коронарной артерии, была доставлена ​​в отделение неотложной помощи после появления боли в груди, одышки и диафореза. По прибытии она продолжала испытывать боли в груди и демонстрировала признаки застойной сердечной недостаточности. Ее ЭКГ выявила 2-миллиметровые депрессии сегмента ST через прекордиум, связанные с 2-миллиметровыми подъемами сегмента ST в отведении aVR. Учитывая эту клиническую картину, ее срочно доставили в лабораторию катетеризации сердца, где в ходе ангиографии были обнаружены полностью закупоренные нативные коронарные артерии и закупоренный трансплантат подкожной вены в краевой артерии. Трансплантат подкожной вены к правой коронарной циркуляции был открыт, как и обход левой внутренней грудной артерии к левой передней нисходящей артерии. Тем не менее, имелся серьезный (99%) стеноз левой подключичной артерии. Стентирование левой подключичной артерии привело к уменьшению как боли в груди пациентки, так и электрокардиографических нарушений. Она была выписана домой через 9 дней.

 

Обзор

Подключичным обкрадыванием (подключичным синдромом, синдромом подключичного обкрадывания) называется явление реверса потока в ветви подключичной артерии, которое является результатом ипсилатерального гемодинамически значимого поражения проксимальной подключичной артерии. Чаще всего подключичные стенозы протекают бессимптомно, не имеют проявлений и поэтому не требуют специальной терапии, кроме той, которая направлена на основную причину. Синдром подключичного обкрадывания может проявляться у некоторых пациентов с симптомами артериальной недостаточности, поражающей мозг, верхнюю конечность или даже сердце, если часть коронарного кровообращения подается через трансплантат внутренней грудной артерии, как и в случае этой пациентки.

Синдром подключичного обкрадывания

Патофизиология подключичного обкрадывания

Синдром подключичного обкрадывания может возникать, когда значительный стеноз в подключичной артерии нарушает дистальную перфузию внутренней грудной артерии, позвоночной или подмышечной артерии. По мере прогрессирования степени подключичного стеноза давление, дистальное по отношению к стенозу, в конечном итоге падает ниже давления, передаваемого контралатеральной (бескомпромиссной) позвоночной артерией через базилярную артерию или сонную артерию через Виллизиев круг и базилярную артерию. Результатом является снижение давления, способствующее изменению кровотока (ретроградного кровотока) в дистальной части позвоночной артерии ипсилатеральной по отношению к подключичному стенозу.

Другими возможными причинами являются васкулиты крупных артерий, синдром грудного выхода и стеноз после хирургического восстановления коарктации аорты или тетрады Фалло (с шунтом Блалок-Тауссиг). Врожденные аномалии, такие как правосторонняя дуга аорты с изолированной левой подключичной артерией, также могут привести к сужению подключичной артерии и синдрому обкрадывания, и их следует учитывать, особенно если подключичный синдром развивается у молодого пациента.

При умеренном (> 50%) проксимальном подключичном стенозе > 90% пациентов будут иметь прерывистое или непрерывное изменение кровотока в позвоночной артерии, хотя не все их них будут иметь симптоматику. Дуплексная ультрасонография и транскраниальный допплер считаются более чувствительными для обнаружения реверса кровотока, чем обычная ангиография. У большинства пациентов подключичный стеноз с реверсом кровотока в ипсилатеральной позвоночной артерии или без него протекает бессимптомно. Однако у пациентов с реверсированным кровотоком может возникать симптоматика, если коллатеральное кровоснабжение из вертебробазилярного бассейна не может удовлетворить повышенный спрос, например, во время физических упражнений или при артериовенозной фистуле.

У меньшинства пациентов, имеющих симптомы, связанные с подключичным стенозом, наиболее распространенной жалобой является ишемия руки, проявляющаяся болью или усталостью при физической нагрузке. Иногда могут отмечаться парестезии или прохладность в конечности в покое или при физической нагрузке. Одностороннее реверсирование позвоночного кровотока в редких случаях может вызывать переходные вертебробазилярные ишемические атаки. Упражнения для верхних конечностей, уменьшая артериальное сопротивление, увеличивают приток крови к руке и могут ускорить латерализующие симптомы вертебробазилярной недостаточности у людей без достаточного коллатерального кровообращения. Аналогичным образом явление обкрадывания может возникать у пациентов на диализе с ипсилатеральной артериовенозной фистулой. Следует также отметить, что двусторонний вертербральный реверс бывает связан с нелатерализующей церебральной ишемией.

Вертебробазилярная недостаточность классически представлена «приступами падения», но может также проявляться головокружением, диплопией, нистагмом, шумом в ушах или даже потерей слуха. Однако следует учитывать, что даже когда наблюдается изменение кровотока в позвоночной системе, ишемические неврологические события могут быть связаны с другими процессами, такими как тромбоэмболия или эмболизация атеросклеротическим материалом из-за проксимальной подключичной болезни, они необязательно связаны с явлением подключичного обкрадывания.

Наконец, у пациентов, перенесших шунтирование коронарной артерии, может возникнуть феномен коронарного и подключичного обкрадывания, если стеноз образовался в подключичной артерии, ближайшей к подъему трансплантата внутренней грудной артерии, используемого для перфузии сердца. Если потребность в артериальном потоке увеличивается в другом сосудистом русле, как при ипсилатеральной нагрузке на верхнюю конечность, часть коронарного кровообращения может быть «украдена», что приведет к стенокардии или даже инфаркту.

 

Диагностика

Подключичный стеноз следует подозревать у любого пациента с неврологическими симптомами вертебробазилярного бассейна, ишемией рук или ишемической болезнью сердца, когда внутренняя грудная артерия использовалась для операции по шунтированию коронарной артерии. Результаты физического осмотра, свидетельствующие о подключичном стенозе, включают несоответствие показаний артериального давления > 15 мм рт. ст., измеренного в обеих верхних конечностях, импульсы замедленной или уменьшенной амплитуды на пораженной стороне и шум в надключичной ямке. Также может быть слышен шум в субокципитальной области. Кожа и ногти на пораженной стороне должны быть исследованы, чтобы исключить атрофические изменения, связанные с артериальной недостаточностью. Обнаружение ослабленных импульсов на нескольких участках свидетельствует об артериите Такаясу.

Неинвазивные методы визуализации могут выборочно использоваться для диагностики подключичного стеноза, когда подозревается явление подключичного обкрадывания. Доплеровское и дуплексное УЗИ с непрерывной волной легко доступны, недороги и точны при условии выполнения опытным оператором. Транскраниальная допплерография может быть более полезной при возникновении неврологических симптомов. Магниторезонансная ангиография и компьютерная томографическая ангиография также могут применяться, но, возможно, их лучше всего использовать для количественной оценки степени стеноза подключичной артерии в тех случаях, когда допплеровские методы не дают результатов, если этиология подключичного стеноза неясна, или для планирования хирургических вмешательств. Магниторезонансная ангиография предлагает сопоставимое с компьютерной томографией разрешение, но, по причинам стоимости и меньшей доступности, чаще всего используется, когда компьютерная томография ангиография по той или иной причине противопоказана или результаты ее неопределенны.

 

Лечение

Даже бессимптомный стеноз подключичной артерии имеет повышенный риск заболеваемости и смертности, связанных с основным бременем атеросклеротических заболеваний в других сосудистых руслах. Наличие подключичного стеноза связано с повышенной общей смертностью (отношение рисков 1,40), смертностью вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (отношение рисков 1,57) и с повышенным риском цереброваскулярных ишемических событий вследствие прогрессирующего стеноза сонных артерий и нарушенными коллатеральными путями. Таким образом, подключичный стеноз является маркером сердечно-сосудистого риска и определяет ту часть популяции, которая получит пользу от агрессивной вторичной профилактики. Медикаментозная терапия, включающая аспирин, β-блокаду, ингибирование ангиотензинпревращающего фермента и статин, снижает долговременную смертность при заболевании периферических артерий нижних конечностей, такой же режим рекомендуется для пациентов с подключичным стенозом.

Несущественный подключичный стеноз в отсутствие симптомов редко требует реваскуляризационной терапии, даже если продемонстрировано реверсирование кровотока. Единственное исключение – пациенты, у которых планируется шунтирование коронарной артерии с ипсилатеральным трансплантатом внутренней грудной артерии. В этом случае рекомендовано превентивное лечение подключичного стеноза.

Для пациентов с легкими симптомами целесообразны медикаментозная терапия и наблюдение, поскольку было описано улучшение симптомов без какого-либо вмешательства.

Пациенты с тягостными симптомами и окклюзионной болезнью проксимальной подключичной артерии могут быть успешно вылечены хирургически или чрескожно. Баллонная ангиопластика и стентирование могут выполняться, когда маловероятно, что стентирование нарушит кровообращение позвоночника. Технический успех чрескожного подхода может быть достигнут в > 90%, при 5-летней степени проходимости в 85%. Непрерывное реверсирование потока, по-видимому, является маркером более высокого риска рестеноза по сравнению с теми, у кого прерывистое реверсирование потока на исходном уровне. В конечном счете, до 10% пациентов будут иметь симптоматический рестеноз, 95% из которых могут повторно лечиться эндоваскулярными методами.

Более длинные или более дистальные окклюзии лучше разрешать хирургическим путем. Хирургическая реваскуляризация состоит из шунтирования в форме каротидно-подключичного шунтирования, транспозиции сонной артерии или аксилло-аксиллярного шунтирования, которые в целом имеют уровень проходимости, превышающий 70% в течение 5 лет. В целом, если в шунтировании используется общая сонная артерия, вероятность успеха составляет > 80%. Аксилло-аксиллярный шунт, напротив, имеет значительно более низкий уровень проходимости (46%) и поэтому обычно предназначен для пациентов с повышенным периоперационным риском. Пациентам, у которых преобладают симптомы со стороны центральной нервной системы, следует назначить стеноз сонной артерии перед любой попыткой хирургической реваскуляризации подключичной системы. Неврологические симптомы уменьшаются после восстановления нормального потока сонной артерии даже при значительных подключичных поражениях. Проспективных рандомизированных сравнений чрескожной и хирургической реваскуляризации для подключичных стенозов не существует. Пациентов как с чрезмерным хирургическим риском, так и неблагоприятной для чрескожного вмешательства анатомией можно лечить с помощью антиагрегантной терапии и общих стратегий профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Резюме

Термин «подключичное обкрадывание» относится к совокупности симптомов, связанных с артериальной недостаточностью ветви подключичной артерии, возникающей из-за реверса кровотока, обусловленного окклюзией подключичной артерии, ближайшей к этой ветви, по причине атеросклеротического поражения. У большинства пациентов синдром подключичного обкрадывания протекает бессимптомно, но у пациентов с шунтирующими имплантатами внутренней грудной артерии может наблюдаться стенокардия, вызванная физической нагрузкой верхней конечности, ипсилатеральной к трансплантату, и стенозом (так называемое «коронарное подключичное обкрадывание»). Подключичное обкрадывание может также проявляться как вертебробазилярная недостаточность или, чаще всего, ишемия руки. Синдром подключичного обкрадывания должен предполагаться у пациентов с симптомами суггестивных состояний. Тщательное исследование сегментарных импульсов и давления, а также разумное использование дуплексной ультрасонографии, магниторезонансной ангиографии, компьютерной томографии или обычной ангиографии может подтвердить наличие подключичного стеноза. Пациенты с выраженной симптоматикой выигрывают от чрескожной или хирургической реваскуляризации, но зависят от анатомических факторов и других индивидуальных показаний. Подключичный стеноз, независимо от наличия или отсутствия симптомов, является маркером атеросклеротического заболевания и повышенного риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий.

 

Источник: ahajournals.org

 

2021 © Все права защищены Медицинский центр Меир